Reeducação Postural Global-Estruturação Postural Integrada (EPI)

Texto: Profª. Amélia Pasqual Marques

ASPECTOS HISTÓRICOS

Com muita freqüência, pessoas que procuram um fisioterapeuta fazem-no para resolver algo que as incomoda. Na maioria das vezes, a dor é a principal queixa. Diante desse quadro, é muito freqüente o fisioterapeura ater-se aos sintomas arrolados pelo paciente e desenvolver ações que os eliminam ou minimizam, em geral com efeito apenas temporário. Desta forma, trata-se o sintoma local e esquece-se que o corpo é um todo e que a dor deve ter uma causa. Querer corrigir apenas o sintoma é permitir que a causa da dor permaneça, ficando o paciente eternamente dependente de tratamento fisioterápico.

Por que esta situação se mantém? Um dos determinantes dessa situação - que depõe contra o profissional de Fisioterapia - reside na qualidade do ensino oferecido pela maior parte dos cursos, que não preparam o fisioterapeuta para atuar como profissional independente, não o capacitando para, diante de um paciente, fazer o diagnóstico, propor medidas terapêuticas adequadas que ataquem as raízes do problema, nem avaliar o tratamento oferecido.

A atualização de uma abordagem terapêutica adequada, que considere o indivíduo globalmente, é um dos instrumentos fundamentais para que o fisioterapeuta possa desenvolver esse tipo de atuação, chegando até às causas dos sintomas, em condições de propor soluções mais eficazes. A Reeducação Postural Global é uma das abordagens que propõe uma visão corporal integrada do indivíduo e, portanto, é especialemte adequada para a formação do futuro profissional.

A proposta de globalidade

No início da década de 50, a terapeuta corporal francesa Françoise Mézières elaborou, através de observação cuidadosa, uma proposta de atuação que revolucionava a forma de trabalhar o corpo: surgia assim a antiginástica. Como Mézièries praticamente não deixou registros escritos, é através da obra de Thérèse Bertherat, aluna entusiasta de um dos cursos que ministrou, que temos acesso a sua proposta. Segundo a aluna, Mézières foi pioneira ao perceber por exemplo, que

"o deslocamento das massas do corpo - cabeça, barriga, costas - faz com que as curvas vertebrais se acentuem. A cabeça mantida para a frente obriga os músculos ligados às vértebras num arco côncavo. O mesmo se verifica com os músculos inferiores das costas em relação às vértebras lombares. E essa curva e achatamento da musculatura posterior - que é o preço dos nosso equilíbrio - só tendem a agravar-se com o correr dos anos" (Bertherat, 1977, pp.119-20).

Mézières já afirmava que a questão não está na "fraqueza" da musculatura posterior, mas no excesso de força, sugerindo então que a solução seria "soltar os músculos posteriores para que eles libertem as vértebras mantidas num arco côncavo". Mézières ia mais longe em suas considerações teóricas, afirmando que "não é somente o esforço para ficar em equilíbrio que encurta os músculos posteriores mas, também todos os movimentos de média e grande amplitude executados pelos braços e pernas, solidários com a coluna vertebral. Por exemplo, toda vez que levantamos os braçoa acima dos ombros ou toda vez que afastamos as pernas num ângulo superior a 45 graus, os músculos das costas se encolhem: "A retração, a contração dos músculos posteriores é sempre acompanhada pela rotação interna dos músculos dos membros e pelo bloqueio do diafragma"(Bertherat, 1977, p. 120).

A inovação proposta por Mézières pautou-se na seguinte observação: cada vez que tentava tomar menos acentuada a curva de um segmento da coluna vertebral, a curva era deslocada para outro segmento. Desta forma, era necessário considerar o corpo em sua totalidade e cuidar dele enquanto tal. A causa única, porém, de todas as deformações era o encolhimento da musculatura posterior, conseqüência inevitável dos movimentos cotidianos do corpo.

Philippe-Emmanuel Souchard ensinou o Método Mézières durante dez anos no Centro Mézières, no sul da França. Fundamentou esta forma de trabalho em seu profundo conhecimento de anatomia, biomecânica, cinesiologia, osteopatia etc., campos que lhe permitiram embasar a técnica hoje conhecida como Reeducação Postural Global (RPG).

Um exemplo citado por Souchard mostra mais claramente como se dá o processo de compensações num indivíduo, quando o organismo "escolhe" a postura que minimize a dor - o que muitas vezes dificulta a localização da dor inicial.

"Um indivíduo é vítima de entorse do ligamento lateral interno do joelho esquerdo. Imediatamente instala-se uma claudicação antálgica que lhe permite andar sem sofrimento. A livre movimentação do quadril esquerdo e da região sacro-lombar fica afetada.Graças aos músculos espinhais, organiza-ae uma compensação vertebral. Esta provoca, por exemplo, uma hiperlordose mais acentuada na direita. Finalmente, o ombro se eleva cada vez mais que o pé esquerdo toca o chão. Em nével muscular, uma vez que o comprimento obtido não foi devolvido espontaneamente, o ombro direito e a coluna fixam a posição, caso essa dor não seja eliminada a tempo. Assim, esse paciente pode chegar ao consultório muito tempo depois, queixando-se de dor nas costas"(Souchard, 1984, p.122)

Assim, para chegar à causa da dor, é necessário utilizar posturas especificas, que permitam perceber que qualquer tentativa de abaixar o ombro elevado provoca pertubação cervical. pelo encurtamento do trapézio superior, do angular e dos escalenos. A correção simultânea dessa posição incorreta do ombro e da nuca acentua a lordose lombar, sobretudo à direita. A correção sempre simultânea dessa nova compensação revela uma rotação interna do joelho (músculos) semitendíneo e semimembranáceo). Por último, a recolocação do joelho na posição correta em relação aos segmentos anteriores revela a antiga lesão do joelho, que havia sido encoberta por mecanismos de defesa.

Na abordagem clássica dos problemas musculares, o corpo é tratado de forma segmentada. Por exemplo, uma dor no ombro é geralmente vista como um problema local e o tratamento envolve apenas os músculos presentes nessa articulação. Já a proposta da RPG considera o sistema muscular de forma integrada, em que os músculos se organizam em cadeias musculares. Utilizando esta técnica, o fisioterapeuta identifica o comprometimento das cadeias musculares e, a partir daí, trata as causas e as conseqüências.

Diz-se que o homem fica em equilíbrio quando as oscilações de sua linha de gravidade ocorrem dentro do polígono de sustentação, onde a linha cairá naturalmente na frente da articulação do tornozelo (ver modelo de normalidade do Kendall).

"Quando a linha de gravidade sai do polígono de sustentação, são necessárias manobras de reequilibração, as quais, por certo, dispendem mais energia do que o simples controle das oscilações da linha de gravidade no interior do polígono, quando o indivíduo está em equilíbrio" (Souchard, 1984, p.8).

Para que os segmentos empilhados uns sobre os outros possam ficar em equilíbrio, devem garantir uma certa regidez no nível das articulações que os mantêm unidos. Por outro lado quando há movimentos de pequena dinâmica, como andar, ou de grande dinâmica (correr, por exemplo), cada uma das articulações deve apresentar mobilidade em todos os seus eixos articulares. Em dinâmica, um movimento é mais amplo quando precedido por um alongamento muscular e, em estática, quanto mais encurtado for o músculo, mais resistente será. Assim, estas duas grandes funções articulares - estabilidade e mobilidade - têm grande dificuldade em coexistir, por dependerem dos mesmos músculos.

Conclui-se, portanto, que manter esse equilíbrio por muito tempo é quase impossível, uma vez que o homem moderno fica sujeito a muitas agressões (físicas ou psicológicas) que, de alguma forma, o levam a uma reequilibração constante. Assim, pode-se afirmar que é impossível sobreviver sem que haja uma forma de defesa contra todas essas agressões.

Segundo Souchard (1986), nosso sistema de defesa fundamenta-se em três aspectos: a) manter as funções hegemônicas; b) eliminar o prevenir a dor; c) minimizar ao máximo as conseqüências das agressões. Daí surge a definição de dois tipos de reflexos de defesa: os antálgicos a priori que, antes de produzida a dor, encontram uma forma de evitá-la, e os antálgicos a posteriori que, após um traumatismo qualquer, ajudam a encontrar um funcionamento compensatório para evitar sentir a dor.

Como vimos, os músculos organizam-se em cadeias musculares estáticas, responsáveis por manter o indivíduo em equilíbrio. Segundo (Souchard, 1985; Marques, 1999), são cinco as cadeias musculares: respiratória, posterior, cadeia antero-interna da bacia, anterior do braço e antero-interna da bacia, anterior do braço e antero-interna do ombro.

Na abordagem clássica os problemas musculares, o corpo é tratado de forma segmentada. Por exemplo, uma dor no ombro é geralmente vista como um problema local e o tratamento envolve apenas os músculos presentes nessa articulação. Já a proposta de globalidade considera o sistema muscular de forma integrada, em que os músculos se organizam em cadeias musculares. Utilizando esta técnica, o fisioterapeuta identifica o comprometimento das cadeias musculares e, a partir daí, trata-se as causas e as conseqüências.

MODELO CLÁSSICO X MODELO GLOBAL

CLÁSSICO

1- Em pé => é necessário uma força atrás
2- Para manter a posição, caso contrário, o homem cairia para frente pelo excesso de peso de suas vísceras.
3- A gravidade é o principal inimigo da má postura, encurtamentos, dores e deformidades. Ela joga o indivíduo para a frente.
4- Há uma causa para tudo => Músculos posteriores fracos.
5- Para se manter corretamente em pé, só há um remédio: fortalecimento dos músculos paravertebrais e abdominais mesmo nos indivíduos musculosos.
6- Problemas musculares e o corpo são vistos de forma segmentada.
7- Tratamento envolve somente a região comprometida.
8- Para recuperar a função deficiente é necessário exercitar.

MÉZIÈRE

1- A posição em pé é uma posição de equilíbrio não é necessário força para mantê-la.
2- A gravidade é nossa amiga e o equilíbrio se preserva quando o centro de gravidade cai dentro do polígono de sustentação.
3- Os músculos posteriores não necessitam de mais força, eles são encurtados. A hipertonia é a responsável pelos males e deformidades.
4- O remédio não está em fortalecer os músculos, mas sim combater o excesso de tonicidade através do alongamento.
5- O RPG considera o sistema muscular de forma integrada, organizado em cadeias.
6- O tratamento é global e não considera somente a região comprometida. A luta é contra os encurtamentos dos músculos posteriores.
7- Para recuperar a função deficiente é necessário corrigir uma forma alterada.

PORQUE O TRABALHO EM CADEIAS?

- Todos os movimentos solicitam os músculos das cadeias.
- Pela tonicidade constante e que nunca se relaxa totalmente, as cadeias tem um papel de freio, gerando assim dores, deformações, etc.
- Esses comprometimentos podem ser produzidos em qualquer parte do corpo: tendinites nas escápulas, hálux valgo de joelhos, hiperextensão de joelhos, etc.
- Todas as alterações provocadas pela hipertonia das cadeias são corrigíveis, mesmo nos adultos.

Proposta dos curso de Reeducação Postural Global - Estruturação Postural Integrada (RPG-EPI)

- Preparar o fisioterapeuta para uma atuação independente.
- Capacitá-lo para realizar uma avaliação global e que dela seja tirado o diagnóstico da disfunção original.
- Propor medidas terapêuticas adequadas que tratem a raiz do problema e possa ainda ter condições de avaliar o tratamento oferecido.
- Aprender a ver e avaliar o ser humano de forma global e integrada.
- Aprender e eleger o recurso ou técnica fisioterapêutica mais adequada para sanar o problema desse indivíduo.

INSTALAÇÃO E PROGRESSÃO DAS POSTURAS

Ângulo aberto dorsal - Rã no chão
Cliente em decúbito dorsal, braços ao longo do corpo sem esforço
- Pompage global
- Pompage do esterno (osso)
- Manobra de abaixamento de costelas
- Posicionamento ou tracionamento do sacro
- Relaxamento respiratório
- Pés em rã ( no chão)
- Tracionamento da nuca (sem retificação)
- Posicionamento da cintura escapular
- "escorregar" os calcanhares no chão
- dorsiflexão no chão
Ângulo fechado dorsal 
- Rã no ar
Cliente em decúbito dorsal. Braços caem ao longo do corpo sem esforço
- Pompage global
- Pompage do esterno (osso)
- Manobra de abaixamento de costelas
- Posicionamento ou tracionamento do sacro
- Segurar pelos calcâneos e subir as pernas com rotação lateral dos joelhos e abdução de coxo-femural
- Alinhamento da cabeça e ombros
- Relaxamento respiratório
- Dorsiflexão dos pés (com manutenção da cabeça, ombros e sacro)
- Elevação das pernas com pés paralelos ao teto

OBSERVAÇÃO

As compensações que se instalam durante a postura devem ser corrigidas, se possível, mantendo sempre a tensão com auxílio da respiração.