TREINAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA FIBROMIALGIA (FM)
Profa. Amélia Pasqual Marques

ROTEIRO:

Histórico
Conceito
Sintomas
Critérios diagnósticos
Dados demográficos
Etiopatogenia
Avaliação fisioterapêutica
Tratamento
Referências Bibliográficas 

Classificação das doenças reumáticas: Achiles Cruz Filho, Clínica reumatológica, Rio de Janeiro, Guanabara, 1980.

1. Doenças do tecido conjuntivo aceitas como reumáticas

A. Articulares

1. inflamatórias
* febre reumática
* artrite reumatóide - adulto e criança
* espondilite anquilosante

2. degenerativas
* Osteoartrite ou artrose
* Sindrome do disco intervertebral

B. Não articulares

* Fibromialgia
* Sindrome dolorosa miofascial
* Tendinites
* Miosites

Histórico
As primeiras referências a quadros que lembram a fibromialgia foram de BALFOUR em 1824, e VALLEIX em 1841, que descreveram pacientes com pontos musculares hipersensíveis à palpação e passíveis de desencadear dor irradiada (GOLDENBERG, 1987, apud MARTINEZ, 1998 ).

Em 1904 STOKMAN descreveu áreas musculares específicas  e sensíveis à digito-pressão.  O autor realizou biópsias dessa região e encontrou um processo inflamatório do tecido conjuntivo.  No mesmo ano GOWERS, utilizou pela primeira vez o termo fibrosite que desde essa época vem sendo usado para uma variedade de entidades clínicas que envolvem as partes moles.

COLLINS (1940) definiu fibrosite como sendo um estado doloroso agudo, subagudo ou crônico dos músculos, tecido subcutâneo, ligamentos, tendões e aponeuroses (GRAHAM, 1956, apud MARTINEZ, 1998).

SMYTHE em 1977, restringiu o uso da palavra fibrosite à sintomatologia de pacientes que apresentavam dores musculoesqueléticas difusas acompanhadas de pontos dolorosos à digito-pressão, fadiga e distúrbios do sono (SMYTHE E MOLDOFSKY, 1977).

Em 1981 YUNUS et al. Propuseram o termo fibromialgia que vem sendo adotado pela maioria dos autores.

Conceito
Fibromialgia é uma sindrome dolorosa de etiopatogênia desconhecida, que acomete preferencialmente mulheres, sendo caracterizada por dores musculoesqueléticas difusas, sítios dolorosos específicos, associados freqüentemente a distúrbios do sono, fadiga, cefaléia crônica e distúrbios psíquicos e intestinais funcionais (Martinez, 1998).

Sintomas
Os sintomas incluem dores musculoesqueléticas difusas, distúrbios do sono, fadiga, rigidez matinal de curta duração, sensação de edema, parestesias, cefaléias crônica e síndrome do cólon irritável.  Estes sintomas podem modificar-se de acordo com algumas condições moduladoras: alterações climáticas, grau de atividade física, estresse emocional, etc. Fazem parte dos sintomas dolorosos a alodínea (dor resultante de estímulo que não seria doloroso) e disestesias ( sensação desagradável que varia desde amortecimento até agulhadas sentida nas extremidades).

Critérios diagnósticos
Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia, tentando uma uniformização, publicou trabalho de seu Comitê Multicêntrico para Classificação da Fibromialgia que foi coordenado por WOLFE (1990), estabelecendo os seguintes critérios que devem estar presentes por um período mínimo de três meses:

* História de dor difusa 
* Dor em 11 de 18 pontos dolorosos: (inserir figura com os tender points)
* Occipital
* Cervical baixa 
* Trapézio
* Supraespinhoso
* Epicondilo lateral
* 2o  espaço intercostal
* Glúteos
* Grande trocânter
* Joelhos

Além deste permanecem como critério diagnóstico os sintomas citados.
Neste mesmo trabalho fica abolido o termo Fibromialgia primária e secundária ficando apenas o termo FIBROMIALGIA.

Tender points X Trigger points
Pacientes com fibromialgia (FM) e com a síndrome de dor miofascial (SMF) tem aspectos comuns entre eles a dor musculoesquletica crônica. Em ambas as desordens, são propostos tratamentos para diminuir a dor e melhorar a função, porém as estratégias são diferentes.

Os trigger points são comuns na SMF e são tratados localmente com injeções, sprays e alongamento; técnicas de liberação miofasciais; alongamento e resistência e exercícios posturais específicos nas regiões envolvidas.

Os tender points são tratados com remédios sistêmicos incluindo medicação oral, alongamento global, condicionamento aeróbico e trabalho cognitivo-comportamental.

O que é tender point?
É uma área sensível no músculo, junção tendão músculo, coxim gorduroso ou região da bursa.

O que é trigger point?
É um local irritável, localizado em uma estrutura de tecido mole, mais freqüentemente o músculo, caracterizado por baixa resistência e pela alta sensibilidade em relação a outras áreas (Fisher, 1995a). Quando se pressiona esse ponto por 30 segundos com uma pressão moderada, surge uma dor referida. Para Teixeira (1995), o ponto constitui uma degeneração de fibras musculares, destruição de fibrilas musculares, aglomeração nuclear e infiltração gordurosa em áreas de degeneração muscular.

Um ponto é dito ativo quando é um foco de hiperirritabilidade sintomática no músculo ou fascia com padrão de dor referida (dor espontânea ou ao movimento, e bandas tensas).  CONCLUIR 

Dados demográficos
Há poucas informações disponíveis, e os citados pela literatura são anteriores a 1990 quando os critérios diagnósticos não estavam claros.  A idade do início da doença é muito variável situando-se entre 12 e 55 anos, porém a média de idade de aparecimento dos sintomas está entre 40 e 55 anos. A literatura cita um predomínio na raça caucasiana e quanto ao sexo é predominantemente feminina.

Etiopatogenia
Atualmente são levantadas três hipóteses para explicação da fisiopatologia desta síndrome, que envolvem alterações nos sistemas musculoesquelético, neuroendócrino e sistema nervoso central.

Em virtude da dor muscular ser o sintoma primário da Fibromialgia, pensou-se no sistema musculoesquelético como originário da síndrome.  De acordo com uma recente revisão bibliográfica de WEIGENT et al. (1998), a maioria dos estudos controlados sobre o tecido muscular de pacientes com Fibromialgia, não mostram forte evidência de que o defeito neste músculo possa ser a causa primária da síndrome.  Contudo, alguns pesquisadores (FAMAEY et al.,1991; OLSEN e PARK,1998) sugerem que as alterações ou anormalidades bioquímicas dos músculos poderiam contribuir para os sintomas da Fibromialgia.

FAMAEY et al. (1991), em seu estudo, observaram um padrão de tetania latente e uma redução da habilidade de relaxamento do músculo, assim como um nível de cálcio sanguíneo reduzido nos pacientes com Fibromialgia.

OLSEN e PARK (1998) estudaram o metabolismo muscular de pacientes com Fibromialgia utilizando a espectroscopia de ressonância magnética P-31, que é uma técnica não-invasiva de determinação de quaisquer alterações dos metabólitos.  Concluíram, em seu trabalho, que os pacientes fibromiálgicos, comparados aos indivíduos controles, apresentavam níveis significativamente mais baixos de fosfocreatina e adenosina-trifosfato, além de níveis significativamente mais altos de adenosina-difosfato, ambos indicativos de um estado anormal bioenergético.  Outrossim, estes achados não estavam associados à evidência de inflamação, o que sugere que as anormalidades bioquímicas nos músculos de pacientes com Fibromialgia possam ter um papel no sintoma de fadiga.

Outra hipótese seria a existência de um distúrbio funcional do sistema neuroendócrino, que poderia contribuir para o desenvolvimento dos sintomas da Fibromialgia.  Este distúrbio funcional seria caracterizado por uma perturbação da resposta ao estresse, causada por alteração dos padrões de liberação de corticotropina, tireotropina e hormônio de crescimento e, conseqüentemente, as anormalidades dos níveis hormonais contribuiriam para o espectro dos sintomas fibromiálgicos.  Por exemplo, o hormônio de crescimento que parece estar reduzido na Fibromialgia (GRIEP et al., 1994), teria como significado clínico, uma baixa reparação tecidual muscular ao microtrauma e o aumento da transmissão nociceptiva das fibras nervosas periféricas aos neurônios do corno dorsal da medula espinhal.

Segundo GEEL (1994), as disfunções musculoesqueléticas poderiam ser secundárias a alterações centrais da modulação da dor e da fisiologia do sono, podendo sere precipitadas por estresse emocional em indivíduos predispostos geneticamente.  Os recentes estudos nesta área voltam a atenção à serotonina, principalmente ao seu papel na modulação da dor, agindo como um neurotransmissor inibitório da liberação de substância P pelos neurônios aferentes, através de um estímulo periférico.  Neste sentido, RUSSELL (1998) estudando o papel de neurotransmissores na Fibromialgia, constatou diminuição dos níveis de serotonina no soro sanguíneo de pacientes com Fibromialgia em comparação aos controles saudáveis, correlacionando-se com o número de tender points dos pacientes.

WEIGENT et al. (1998) defendem que os traumas físicos, eventos de estresse e agentes infecciosos poderiam contribuir para o aumento da transmissão nociceptiva em indivíduos geneticamente suscetíveis.  O trauma físico estimularia diretamente os nociceptores periféricos que, através da liberação de citocinas, contribuiriam para o desenvolvimento do metabolismo de colágeno anormal nas terminações nervosas periféricas, assim como ao microtrauma muscular, resultando no aumento da transmissão nociceptiva.  Todos estes fatores ambientais contribuiriam para a hiperexcitabilidade dos neurônios do corno dorsal da medula espinhal pela substância P e outros neuropeptídeos, tendo como ponto final os limiares de dor anormais e a dor difusa da Fibromialgia.

Além da terapia medicamentosa, a fisioterapia tem sido muito preconizada no tratamento da Fibromialgia (ATRA et al., 1993; DUNA, 1993; WILKE, 1995; ALARCÓN e BRADLEY, 1998).  Dentre os recursos utilizados na fisioterapia para o tratamento da Fibromialgia estão a estimulação elétrica nervosa transcutânea, exercícios aeróbicos, relaxamento muscular, massagem e alongamento muscular.

AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 

Utiliza-se a história clínica  onde são obtidos dados gerais do paciente e o exame físico.
Como o principal sintoma é a dor, é importante que esta seja avaliada inicialmente e acompanhada ao longo do tratamento
Um protocolo que temos usado no ambulatório de Fibromialgia é composto dos seguintes itens:

* Anamnese
* Avaliação da dor - escala analógica visual de dor, Questionário de dor da McGill e dolorimetria
* Avaliação da flexibilidade - Testes de Schober, Stibor e 3o dedo-chão
* Avaliação das cadeias musculares - Considerando as cinco cadeias musculares propostas por Souchard: respiratória, posterior, antero-interna da bacia, anterior do braço, antero-interna do ombro
* Avaliação do Impacto da Fibromialgia - Fibromyalgia Impac Measurement (FIC) e agora o SF-36, ambos avaliam a qualidade de vida do fibromiálgico.

 TRATAMENTO

O tratamento é sempre proposto após realização de avaliação cuidadosa e procura-se preservar a globalidade.  O objetivo do tratamento é:

* Eliminação da dor
* Restauração da amplitude de movimento e a flexibilidade
* Melhorar a qualidade de vida
* Promover trabalho educativo -  Além disso é importante uma educação do paciente de modo a previnir e lidar com as possíveis crises e também bloquear os fatores perpetuantes ou precipitantes.

O que diz a literatura a respeito do tratamento fisioterapêutico:
Uma revisão de literatura feita no MEDLINE e LILACS entre 1980-1999 aponta quatro aspectos enfocados nas propostas de trabalhar aspectos que lembram a fisioterapia:

a) Programas de exercícios e treinamento físico: McCain (1986,1988); Bennet (1989);

Goldman (1991); van Denderen, (1992); Mengshoel (1992); Viitanen (1993); Nichols (1994); Marques (1994); Mannerkorpi (1994); Mengshoel (1995a, 1995b, 1995c); Martin (1996); Wigers (1996); Bennet (1996); Buckelew (1998).  Os autores referem-se basicamente a exercícios de uma forma geral, bicicleta ergométrica, treinamenteo cardio-vascular, exercícios de flexibilidade, exercícios aeróbicos, alongamento e caminhada.

b) Uso de recursos terapêuticos: São poucos os trabalhos que utilizaram recursos fisioterapêuticos propriamente ditos e alguns utilizam técnicas alternativas.

* Thorsen (1991) - Laser;
* Haanen  (1991) - hipnoterapia e fisioterapia
* Deluze (1992) - eletroacupuntura
* Gunther (1994) - banho hidrogalvânico e relaxamento
* Rothschild (1994) - hipnoterapia
* White (1995) - eletroacupuntura
* Rucco (1995) - relaxamento
* Bassan (1995) - (TENS)
* Pearl (1996) - campo eletromagnético - intensidade da luz
* Blunt (1997) - quiropraxia
* Sarnoch (1997) - biofeedback
* Stone (1997) - TENS, tração, massagem
* Gashu (1998) TENS
* Berman (1999) acupuntura

 c) Programas educativos - São programas propostos para ensinar o fibromiálgico a lidar com a doença e a ênfase é dada nos programas cognito-comportamentais:

* Kogstad et al. (1991); Walco et al. (1992); Nielson et al. (1992), White et al.(1995); Vlaeyen et al. (1996); Goossens et al. (1996); Nicássio et al. (1997); Keel et al.( 1998); Singh et al. (1998) - cognitivo comportamental
* Kaplan et al. (1993) - meditação para reduzir o stress
* Burckhardt et al. (1994a, b, ); Burckhardt et al. (1996); Bjelle et al. (1996) - auto-manejamento
* Mengshoel et al. (1995) - ensinar as AVDs
* Strobel et al. (1998) - programa interdisciplinar

 d) Programas  que realizaram trabalhos visando diagnóstico diferencial, AVDs, FIQ, sintomas, trabalho e disfunção, custo, satisfação, etc)

* Bennet (1989); Henriksson et al.  (1992); Hedin et al.(1995); Henriksson e Burckhardt (1996); Wigers (1996); Pioro-Boisset et al. (1996); Wolfe et al. (1997 a, b).

Tratamento fisioterapêutico

É proposto em função da sintomatologia  apresentada

* Dor localizada (tender points) - laser, TENS, massoterapia
* Fadiga: programas de condicionamento físico
* Dores musculoesqueléticas difusas, cefaléia crônica, rigidez matinal, parestesias: exercícios globais e exercícios de alongamento.

Conclusão: 
Os tender points são o principal discriminante da fibromialgia e o controle da sintomatologia e a melhora da qualidade devida, é o principal objetivo da fisioterapia.